CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN

Kính gửi: Sở Y tế thành phố Đà Nẵng

Tôi tên là:.............................................................................................

Năm sinh:........................................Số CMND.......................................

Địa chỉ thường trú: .................................................................................

Điện thoại nhà: .................................Cơ quan:.............................................

Trình độ chuyên môn: .................................Năm tốt nghiệp.................

Thời gian thực hành:………………………………………………………

Chức vụ và đơn vị công tác hiện nay:……………………………………

.................................................................................................................

Đã nghỉ hưu năm:………………………………………………………….

Chức vụ và đơn vị công tác trước khi nghỉ hưu:…………………………

.................................................................................................................

Sau khi nghiên cứu Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Các Quy chế chuyên môn về dược hiện hành, Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân và Thông tư hướng dẫn về hành nghề y dược tư nhân. Kính đề nghị Sở Y tế thành phố Đà Nẵng cấp Chứng chỉ hành nghề: ......................................................……………….

…….................................................................................................................…….

          Hình thức tổ chức (loại hình) hành nghề:…………………………………

          Về đạo đức nghề nghiệp tôi xin cam đoan không thuộc đối tượng quy định tại điều 6 của Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân

Hồ sơ gửi kèm gồm:

-         Bản sao bằng tốt nghiệp (có công chứng);

-         Lý lịch cá nhân (Có xác nhận của chính quyền địa phương hoặc thủ trưởng cơ quan đang công tác);

-         Bản sao Quyết định nghỉ hưu (nếu có);

-         Giấy chứng nhận thời gian thực hành;

-         Giấy khám sức khoẻ để hành nghề;

-         Bản cam kết thực hiện đúng quy định của luật BVSKND, pháp lệnh HNYDTN, Văn bản hướng dẫn và các quy chế chuyên môn có liên quan;

-         Bản sao CMND, Hộ khẩu;

-         02 ảnh chân dung cỡ 4x6 cm

Ý kiến của thủ trưởng cơ quan              Đà Nẵng, ngày    tháng    năm 200…

Đồng ý cho phép HNYTN ngoài giờ                           Người làm đơn

                                                                             (Ký tên và ghi rõ họ tên)