Tôi là (4):

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Tôi là người thừa kế theo .............................. (5) của ông/bà ................................ 

..................................................................................................................................

chết ngày...../....../........ theo Giấy chứng tử số.................................... do Uỷ ban nhân dân............................................................... cấp ngày ......./......../.........

Tài sản mà tôi được thừa kế là: ..................................................................................

.....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Nay tôi tự nguyện từ chối nhận tài sản nêu trên mà tôi được hưởng.

Tôi xin cam đoan những thông tin về nhân thân đã ghi trong văn bản này là đúng sự thật và việc từ chối nhận tài sản thừa kế này không nhằm trốn tránh việc thực hiện nghĩa vụ tài sản của mình đối với người khác.

Người từ chối nhận tài sản thừa kế

(Ký và ghi rõ họ tên)

LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN

Ngày.........tháng...........năm......... (bằng chữ .......................................................)

tại ........................................................................................................................(9),

tôi .............................................., Công chứng viên, Phòng Công chứng số ..........,

tỉnh/thành phố ..............................................

CÔNG CHỨNG:

- Văn bản từ chối nhận tài sản thừa kế này do ông/bà ...................................

...........................................................................................................................lập;

- Tại thời điểm công chứng, người từ chối nhận tài sản thừa kế có năng lực hành vi dân sự phù hợp theo quy định của pháp luật;

- Nội dung từ chối nhận tài sản thừa kế không vi phạm điều cấm của pháp luật, không trái đạo đức xã hội;

- ................................................................................................................................

..................................................................................................................................

............................................................................................................................(13)

- Văn bản từ chối nhận tài sản thừa kế này được lập thành  .......... bản chính (mỗi bản chính gồm ....... tờ, ........trang), giao cho người từ chối nhận tài sản thừa kế  ....................... bản chính; lưu tại Phòng Công chứng một bản chính.

Số công chứng .........., quyển số ..........TP/CC-SCC/HĐGD.

CÔNG CHỨNG VIÊN

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

<script>

  var _gaq = _gaq || [];

  _gaq.push(['_setAccount', 'UA-19857763-1']);

  _gaq.push(['_trackPageview']);

  (function() {

    var ga = document.createElement('script'); ga.type = 'text/javascript'; ga.async = true;

    ga.src = ('https:' == document.location.protocol ? 'https://ssl' : 'http://www') + '.google-analytics.com/ga.js';

    var s = document.getElementsByTagName('script')[0]; s.parentNode.insertBefore(ga, s);

  })();